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镜下2020/2/3 星期一 23:50:30 |
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近些年来，显微镜下精索静脉曲张性不育在欧美国家广泛应用，并且取得了较好效果。显微镜下精索静脉结扎术（MV)借助手术显微镜或放大镜分离、保护精索动脉、淋巴管，并辨别细小静脉加以结扎，有助于降低并发症。
文献报道表明，相比传统手术，显微镜下精索静脉结扎术（MV）术后复发率、睾丸鞘膜积液、精索动脉损伤等并发症最低，对精液参数及精子DNA完整性的改善效果更优越。
显微镜下精索静脉结扎术的先进性及其特色
近年来，随着显微镜技术在泌尿外科的应用，越来越多的显微镜下精索静脉结扎术应用于临床中。显微镜下精索静脉结扎术可将精索的动脉与淋巴管精细的分离出来并保护好，彻底的结扎静脉血管，手术安全、并发症少，术后精液改善情况及症状改善情况好，住院时间短，目前已经成为国外精索静脉曲张的首先手术方式。
国外大规模的临床研究表明，显微镜下精索静脉结扎术在复发率、手术并发症发生率及精液质量改善方面均优于其他手术方式。国内少数医院泌尿男科专家开始将此技术引入临床，取得了很好的疗效。
相信，显微镜下精索静脉结扎术也将会成为国内治疗精索静脉曲张的首先手术方式，服务于国内的广大患者。
1、切口选择：切开子宫肌瘤表面的切口不拘泥于开腹的纵切口，可以纵、横、斜切口，甚至T型切口，依照肌瘤位置及术者缝合方便，对于未生育者尽量减少切断子宫肌层纹理从而选择纵切口，对于相邻的肌瘤可以兼顾两者从同一切口剔除。
2、举宫器的应用，对于子宫前壁肌瘤我们尽量将举宫器向头侧挺起，或下压或或上扬，便于暴露切口;宫底部肌瘤则将举宫器向外下牵引从而使切口最大程度暴露在视野中，后壁肌瘤尤其中下段我们则撤出举宫器，为的是术者在缝合过程能够更灵活的自行改变子宫位置，从而最大程度便于缝合，缩短缝合时间。
3、10毫米操作孔的选择：大多数术者习惯置于术者侧下方便于操作，也可以放于耻骨上处，便于扩开此切口后可以进行“进腹的双合诊”，从而达到开腹的触摸感，进而有开腹的效果，尽量不遗漏小的深的肌瘤。
1、 资料与方法
1.1 临床资料 我院泌尿外一科自2003年2月至2008年4月收治76例精索静脉曲张患者，年龄15～55岁，平均年龄23+ 1岁。单侧精索静脉曲张68例(占89.5％)，双侧精索静脉曲张8例(占10.5％);中度曲张者55例，重度曲张者22例。其中阴囊坠胀不适者42例;以疼痛为主要症状者19例;精液检查明显异常患者15例，伴不育者8例,精液密度500万～1800万/ml，a+b:8～32％,平均19.3％。全部患者术前行彩色多普勒超声检查确诊并排除继发性精索静脉曲张。以中重度精索静脉曲张、症状明显或精液异常为手术适应征。
1.2 手术方法 76例患者全部采用气管插管全身麻醉，术前留置导尿管，头低脚高位。脐下缘作弧形切口约l cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立二氧化碳人工气腹，压力至12～14 mm Hg后拔出气腹针，穿入lO mm 套管，置视向角3O°腹腔镜，观察肠管有无损伤，直视下于双侧麦氏点分别穿入5 mm 套管作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，并牵拉患侧睾丸进一步证实。距内环口3 cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜2～3 cm，游离出精索血管约2c m。用4号丝线结扎精索静脉2次。排空腹腔内气体，压力<5 mm Hg时再次检查术野有无渗血，然后退出操作器械。
与开放手术相比，腹腔下精索静脉结扎术有以下几种优势：
1、因可利用一个小口同时行双侧精索静脉结扎术、不需另外再切口、省时间、不开刀、创伤小，术后伤口不用缝合；
2、腹腔镜有放大作用、视野清晰（镜子能将精索静脉放大8倍），有利于彻底分辨精索血管而防止误扎睾丸动脉而引致的睾丸萎缩；
与开放手术相比，腹腔下精索静脉结扎术有以下几种优势：
1、因可利用一个小口同时行双侧精索静脉结扎术、不需另外再切口、省时间、不开刀、创伤小，术后伤口不用缝合；
2、腹腔镜有放大作用、视野清晰（镜子能将精索静脉放大8倍），有利于彻底分辨精索血管而防止误扎睾丸动脉而引致的睾丸萎缩；
与开放手术相比，腹腔下精索静脉结扎术有以下几种优势：
1、因可利用一个小口同时行双侧精索静脉结扎术、不需另外再切口、省时间、不开刀、创伤小，术后伤口不用缝合；
2、腹腔镜有放大作用、视野清晰（镜子能将精索静脉放大8倍），有利于彻底分辨精索血管而防止误扎睾丸动脉而引致的睾丸萎缩；
无精子症的病因大致可分为三种：输精管道阻塞、性交或射精异常、睾丸生精功能障碍；对于前两种情况，可尝试手术修复或药物治疗，也可以通过“试管”怀孕（体外受精-单精子注射），但睾丸生精功能障碍的患者，除部分病例可通过内分泌治疗改善外，暂无确切的治疗方法。
对于那些生精功能障碍导致无精的患者，常规采用睾丸穿刺活检，希望能发现残存少量生精能力的睾丸组织，以提取精子用于“试管”助孕；可惜，毕竟有超过半数的此类患者无法找到精子，尤其是那些睾丸发育不良、严重萎缩、合并相关遗传疾病的患者，获取精子成功率极低。因此，既往的许多泌尿外科著作中，把睾丸体积明显缩小（<5ml）、性激素明显异常（FSH >32u/L 或正常上限2倍）、克氏征（47 XXY）、卡曼综合征等列为睾丸活检的禁忌情况，认为对此类患者提取睾丸组织的意义极小、难有发现精子的希望，建议前往精子库申请供精助孕。
幸运的是，随着生殖相关研究的不断深入以及诊疗技术的更新，许多藩篱正逐渐被突破。1999年，国外学者开始将手术显微镜应用于睾丸切开活检，以提高严重生精障碍患者获取精子的概率；此后，越来越多的男科医师通过该技术为患者找到精子并成功生育出正常的后代，而且，目前国内外报道的手术结果显示，即使患者的睾丸体积异常细小、或合并遗传疾病（克氏征），手术取精的成功率也并未降低，这使得不少以往被判“死刑”的患者重新得到了生育的希望。
