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腹腔镜2020/2/3 星期一 23:46:04 |
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1、完全双角子宫成形手术的演进及现状子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍。双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后。恢复生育能力的双角子宫成形术涉及到打开宫腔，侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育，因此，减少手术创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为Strassman开腹成形术，创伤较大。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低。1996年Pelosi等用腹腔镜联合阴式进行双角子宫成形术，成功妊娠、剖宫产分娩。1997年Heinonen报道宫腔镜治疗32例中隔子宫，术后胎儿成活率由13％提高到91％。2007年Zlopasa等报道宫腔镜中隔和双角子宫成形术，能够明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理的替代了开腹手术。近些年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切应用非电解质灌流液导致低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。2008年Litta等比较63例不全子宫中隔患者单、双极（Versapoint）宫腔镜成形术的可行性，安全性和生殖预后，42例用双极，21例用单极，结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05< span="">，提示双极电切优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。2009年Alborzi等首报腹腔镜双角子宫融合术，病人为双角子宫和双子宫各2例，均有两次<5< span="">个月的复发性自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合，3个月后宫腹腔镜二探，结果4例均获得融合成为一个的子宫和良好且能耐受高压的宫腔，2例腹腔有极少粘连。认为新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。本文报告腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜向两侧宫角延长切口，对隔板较厚者，例如双角中隔子宫，较用腹腔镜直接从双角分叉处切向并切通宫腔容易成功，为本术的明显优点。
2、畸形子宫与宫颈机能不全：1983年Abramovic指出子宫畸形的宫颈肌肉成份增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。他曾为15例有反复流产和早产史的畸形子宫患者， 在妊娠11~1 2周行宫颈环扎术，15例并无宫颈机能不全的临床或放射证据，术后13例足月产，2 例早产，婴儿均存活。据此经验，作者认为对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏宫颈机能不全的证据，推荐先行宫颈环扎，以延长孕周， 提高胎儿存活率。1990年Golan报道先天性子宫畸形患者30％合并宫颈机能不全，双角子宫宫颈机能不全的发生率高达38％。近几年畸形子宫与宫颈机能不全的相关性受到重视。2011年Yassaee等比较40例子宫畸形孕妇，研究组26例行宫颈环扎术，对照组14例未环扎。结果曾行宫颈环扎术的双角子宫76.2％足月分娩，23.8％早产，未环扎的27.3％ 足月分娩，72.7％早产，（P<0.05）< span="">。弓形子宫环扎的早产和足月各半（50％ ：50％），但是未环扎的足月与早产之比为66.6％ ：33.3％。因此，认为为双角子宫行宫颈环扎术能有效预防早产。但是对弓形子宫不能改善生殖预后。2012年Chifan等[14]回顾及前瞻研究361例中期妊娠妇女经阴道超声测量宫颈长度，结果凡宫口开大>62.5px或长度缩短<50px< span="">者全部早产。宫颈机能不全49 例（15.3％）患者中，单角子宫8 例（2.5％），双角子宫11例 （3.4％），中隔子宫30例（9.5％）。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑宫颈机能不全问题，于妊娠16-20W连续超声评估宫颈状态，在宫颈呈漏斗状或<100px< span="">时，及时做宫颈环扎术。本文例3晚期流产3次，第3次孕14W诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎失败，孕20周流产。双角子宫融合后1年腹腔镜宫颈环扎，术后妊娠至足月，于 39W+1剖宫产，获活婴。
宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹成形术微创，孕期密切关注宫颈内口变化，必要是行宫颈环扎术，可明显改善生殖预后，具有良好的发展前景。
与开放手术相比，腹腔下精索静脉结扎术有以下几种优势：
1、因可利用一个小口同时行双侧精索静脉结扎术、不需另外再切口、省时间、不开刀、创伤小，术后伤口不用缝合；
2、腹腔镜有放大作用、视野清晰（镜子能将精索静脉放大8倍），有利于彻底分辨精索血管而防止误扎睾丸动脉而引致的睾丸萎缩；
与开放手术相比，腹腔下精索静脉结扎术有以下几种优势：
1、因可利用一个小口同时行双侧精索静脉结扎术、不需另外再切口、省时间、不开刀、创伤小，术后伤口不用缝合；
2、腹腔镜有放大作用、视野清晰（镜子能将精索静脉放大8倍），有利于彻底分辨精索血管而防止误扎睾丸动脉而引致的睾丸萎缩；
精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
临床资料
精索静脉曲张传统治疗方法为外科开放手术，此种术式切口较长，术中需做较多分离，手术时间长，若高位结扎不足易致精索静脉曲张复发或继续存在，影响疗效。
腹腔镜结扎精索动静脉，高位结扎睾丸动脉后睾丸组织仍可存活，不会造成睾丸萎缩，且无需分离提睾肌，避免了输精管动静脉、精索外血管及输精管损伤，有利于术后侧支循环的建立恢复。腹腔镜通过腹腔径路自内环口以上2至3cm处或此处以上结扎精索血管，此处精索静脉一般已汇合成1至2支，故不易漏扎，复发率大为降低。而且腹腔镜进入腹腔后精索静脉便清晰可见，加上腹腔镜的放大作用，解剖更加清楚，术中无需分离精索动静脉，不切断血管，故手术操作更简便，出血量极少，大大缩短手术时间。
腹腔镜精索静脉高位结扎术具有创伤小、痛苦轻、切口美容效果好、恢复快、复发率低等诸多优点，而且在不增加切口的同时可处理双侧病变，其优越性已被广大医患所接受并得到广泛开展。
极大多数异位妊娠发生在输卵管，也就是所说的输卵管妊娠，最常见的原因是输卵管炎症，输卵管炎症可以分为输卵管黏膜炎、输卵管周围炎，前者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于此处着床;后者病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱，影响受精卵运行。受精卵不能运行到子宫内，而在输卵管着床。少数是因为输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常。
有很多学者认为，宫外孕的发生与人工流产关系密切，人工流产本身易引起上行感染，而且子宫内膜损伤后胚胎不易在子宫内着床，就会在另外的地方安家。有相关报道说人流次数越多，宫外孕的发生几率越大。
自己如何判断宫外孕和正常妊娠?
1、LESS入路选择脐部是人体的天然瘢痕, 各层连接紧密, 且为腹壁最薄之处, 无皮下肌肉脂肪组织, 血管神经分布少, 故穿刺孔出血少, 术后切口疼痛轻, 更兼顾手术的美容效果因而在腹腔镜手术中备受青睐。LESS亦利用脐孔这一自然孔道作为穿刺部位, 切口大小一般选择1.5-3 cm 。
2、单孔腹腔镜的器械1)使用单孔多通道平台(多孔器)2)不使用单孔多通道平台(多孔器)3.LESS在妇科的应用1)良性卵巢肿瘤卵巢为半游离器官, 难以固定, 操作时难以形成对抗性张力, 尤其是在分离囊肿过程中。手术需要四通道多孔器或者加2-3mm辅助穿刺孔，， 手术出血少, 效果良好, 单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大2)子宫肌瘤剔除术：
国外有报道子宫肌瘤剔除的适应证: 肌瘤< 5 cm, 最好位于浆膜下或肌壁间靠近浆膜。单孔腔镜多以切、凝为主，缝合打结比较困难，我们已经完成子宫肌瘤剔除术，最大直径8cm，完全能在单孔腔镜下缝合打结，单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。
1、LESS入路选择脐部是人体的天然瘢痕, 各层连接紧密, 且为腹壁最薄之处, 无皮下肌肉脂肪组织, 血管神经分布少, 故穿刺孔出血少, 术后切口疼痛轻, 更兼顾手术的美容效果因而在腹腔镜手术中备受青睐。LESS亦利用脐孔这一自然孔道作为穿刺部位, 切口大小一般选择1.5-3 cm 。
2、单孔腹腔镜的器械1)使用单孔多通道平台(多孔器)2)不使用单孔多通道平台(多孔器)3.LESS在妇科的应用1)良性卵巢肿瘤卵巢为半游离器官, 难以固定, 操作时难以形成对抗性张力, 尤其是在分离囊肿过程中。手术需要四通道多孔器或者加2-3mm辅助穿刺孔，， 手术出血少, 效果良好, 单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大2)子宫肌瘤剔除术：
国外有报道子宫肌瘤剔除的适应证: 肌瘤< 5 cm, 最好位于浆膜下或肌壁间靠近浆膜。单孔腔镜多以切、凝为主，缝合打结比较困难，我们已经完成子宫肌瘤剔除术，最大直径8cm，完全能在单孔腔镜下缝合打结，单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。
1、LESS入路选择脐部是人体的天然瘢痕, 各层连接紧密, 且为腹壁最薄之处, 无皮下肌肉脂肪组织, 血管神经分布少, 故穿刺孔出血少, 术后切口疼痛轻, 更兼顾手术的美容效果因而在腹腔镜手术中备受青睐。LESS亦利用脐孔这一自然孔道作为穿刺部位, 切口大小一般选择1.5-3 cm 。
2、单孔腹腔镜的器械1)使用单孔多通道平台(多孔器)2)不使用单孔多通道平台(多孔器)3.LESS在妇科的应用1)良性卵巢肿瘤卵巢为半游离器官, 难以固定, 操作时难以形成对抗性张力, 尤其是在分离囊肿过程中。手术需要四通道多孔器或者加2-3mm辅助穿刺孔，， 手术出血少, 效果良好, 单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大2)子宫肌瘤剔除术：
国外有报道子宫肌瘤剔除的适应证: 肌瘤< 5 cm, 最好位于浆膜下或肌壁间靠近浆膜。单孔腔镜多以切、凝为主，缝合打结比较困难，我们已经完成子宫肌瘤剔除术，最大直径8cm，完全能在单孔腔镜下缝合打结，单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。
1、LESS入路选择脐部是人体的天然瘢痕, 各层连接紧密, 且为腹壁最薄之处, 无皮下肌肉脂肪组织, 血管神经分布少, 故穿刺孔出血少, 术后切口疼痛轻, 更兼顾手术的美容效果因而在腹腔镜手术中备受青睐。LESS亦利用脐孔这一自然孔道作为穿刺部位, 切口大小一般选择1.5-3 cm 。
2、单孔腹腔镜的器械1)使用单孔多通道平台(多孔器)2)不使用单孔多通道平台(多孔器)3.LESS在妇科的应用1)良性卵巢肿瘤卵巢为半游离器官, 难以固定, 操作时难以形成对抗性张力, 尤其是在分离囊肿过程中。手术需要四通道多孔器或者加2-3mm辅助穿刺孔，， 手术出血少, 效果良好, 单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大2)子宫肌瘤剔除术：
国外有报道子宫肌瘤剔除的适应证: 肌瘤< 5 cm, 最好位于浆膜下或肌壁间靠近浆膜。单孔腔镜多以切、凝为主，缝合打结比较困难，我们已经完成子宫肌瘤剔除术，最大直径8cm，完全能在单孔腔镜下缝合打结，单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。
