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诊疗2020/2/3 星期一 23:46:12 |
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2、月经周期不规律、闭经患者：查尿HCG排除妊娠，双侧卵巢处于基础状态者，查内分泌六项、TORCH、ASAb、EMAb、TSH及TPO-Ab等。
3、月经干净3-7天禁同房:上午查白带常规、尿妊娠试验、心电图无异常者，下午做子宫输卵管造影。
4、月经21-23天，或排卵后1周，上午8-11点抽血查E2、P以了解您的黄体功能。
a.卵巢功能检查：包括排卵检测和黄体功能检查；月经第3天到5天的基础激素测定：卵泡刺激素（FSH）,黄体生成激素（LH），雌二醇（E2），催乳激素（PRL）,睾酮（T），排卵后7天（即月经第21天）的孕酮（P）测定；月经第12天开始监测卵泡，观察卵泡发育及排卵情况。
b输卵管通畅试验：有输卵管通液术，子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影。
c宫腔镜检查：了解子宫内情况，发现宫腔粘连，粘膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等。
d腹腔镜检查：直接观察子宫，输卵管，卵巢有无病变，粘连，子宫内膜异位症病灶，输卵管通亚甲蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。
e其它：性交后试验，每高倍视野有20个活动精子，MRI磁共振成像。
1、临床表现
多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。
2、辅助检查
1、临床表现
多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。
2、辅助检查
1、临床表现
多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。
2、辅助检查
1、精液检查需在排精后 3-7 天，排精后5 天检查最理想。
2、初次精液检查异常，间隔 1～3 周复查正常者，建议再复查一次，如正常，男方不需要治疗。
3、精液检查异常者，首先需要内分泌及精液微生物和精液生化检查，生殖器超声检查，精液检查特别差者需要染色体检查。
儿童的腹股沟疝手术是造成输精管梗阻的常见医源性原因，不育症就诊男性既往有过腹股沟疝手术史者精道梗阻的发生率为26.7％，输精管远端可能在腹股沟内环或内环（56.7％），或出现缺损，可能同时继发附睾梗阻[8]。本院曾报道了腹股沟区手术后医源性输精管损伤导致的OA，直接通过原切口探查梗阻部位的两端，进行输精管吻合术[5]。腹股沟疝手术未必总是OA的病因，可能存在原发性或继发于输精管损伤后附睾梗阻。由于术前并不能确定输精管腹股沟段梗阻，是否直接探查腹股沟段有待商榷。首先通过阴囊切口探查，手术入路简单，如输精管远端通畅则不必打开腹股沟，如若梗阻，则考虑再行腹股沟管切口探查精道。损伤后的输精管断端可回缩至内环口以上，探查和吻合难度增加，需要腹腔镜协助游离输精管残端[9]。腹股沟疝手术导致的输精管损伤，不仅由于切断、钳夹或者电凝，无张力修补的补片导致的纤维化也可能造成精道梗阻，如何在腹股沟疝手术过程中保护输精管值得关注[10]。在探查中发现远端输精管口径变小，可能由于精液中生长因子或雄激素不能在局部发生作用造成。手术探查发现单纯腹股沟疝术后OA 15例，腹股沟疝术后合并附睾梗阻5例，合并CUAVD 3例。术后11例复通，5例自然怀孕。
无明确输精管因素的OA，术前往往难以通过辅助检查判断梗阻原因，本研究中12例术前无明显梗阻原因的OA，术中探查梗阻位置各异。如术中探查发现的输精管远端梗阻，可通过硬膜外导管探知梗阻部位，根据梗阻位置可改变手术切口继续探查。对于精道多处梗阻或两侧不对称的复杂性OA，根据术中探查情况采用交叉吻合可以提高再通率。一侧输精管远端梗阻伴对侧输精管近端梗阻，建议采用输精管交叉吻合（见图2），相比输精管附睾管吻合术可获得更高的再通率，3例行交叉VV吻合术患者中有1例获得自然怀孕。经过探查确认不适合再通手术的OA，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
由于国内双针缝线的限制，单针输精管附睾吻合术应用更为广泛，随着手术技巧的提高获得了相当的手术成功率[3, 12, 13]。显微VE吻合术治疗OA在国内多家单位逐步开展[12, 14, 15]，丰富了OA的治疗手段，对复杂性OA也积累了越来越多的经验。本组2例采用了交叉VE吻合，1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾尾部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管尾部吻合术（见图3），并且术后精液检查证实复通；1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾体部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管体部吻合术，并且术后精液检查未见精子。术后预后不同可能与附睾吻合部位不同有关[16]。Sabanegh[2]对10例单输精管梗阻伴对侧睾丸病变的患者采用输精管附睾交叉吻合，术后8例再通。腹股沟疝手术后梗阻性无精子症，根据术中探查情况处理采用输精管吻合术，输精管交叉吻合术、输精管附睾交叉吻合术都可以获得一定再通率[13]。无法行吻合术时，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
一个健康的成年男性，每次精液的排出量约为2~6毫升。精液过少或者过多都是不正常的。临床上如果数日未排精而精液量少于1.5毫升，即为精液过少。男子一次排精后，精液一般要经过1~2天的补充才能恢复正常，所以性生活或手淫频繁者，每次精液量会相对减少，但间隔一段时间就可以恢复正常，不能算是精液过少。当一次排精量超过8毫升者称为精液过多，这是一种非生理现象，多由泌尿生殖系感染和垂体促性腺激素分泌亢进所致。泌尿生殖系感染常见包括前列腺炎、精囊炎等。比如精囊炎在青壮年男性中比较常见，多由大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌及假单胞菌等病原体感染引起。当精囊邻近器官，如前列腺、后尿道、结肠等有感染，或在某些情况下发生前列腺、精囊充血时，病菌就容易乘虚而入，诱发精囊炎。精液过多实质上是精浆分泌或渗出过多造成的，而精子总数并没有变化，这自然会引起精液中精子浓度降低，从而降低受孕几率。过量分泌的精浆因炎症等病理因素的影响，还会干扰精子的活动和功能。另外，精液量过多会使带有大批精子的精液从阴道流失，从而减少受孕几率。因此，临床上精液过多的患者大多由于生育问题而就诊。
临床上对于精液过多的患者，我们要针对病因进行治疗。首先要看泌尿生殖系统有无感染。临床检查、检验主要包括B超，细菌培养，精液支原体、衣原体检验等，如果检查结果阳性则进行针对性的抗感染和对症支持治疗。如果排除了感染，且精子活力尚可，为了解决生育问题，那么在性生活后，女方可以用枕头垫在臀部，抬高体位，防止精液流出；亦可使用宫颈帽以提高受孕几率。如果上述失败或者精子活力差，可以对精子进行体外处理，上游等，再根据精子活力、浓度情况行人工受精（IUI）。如果精子活力还差、浓度还低，则可选择卵细胞质内单精子显微注射技术（ICSI）做“试管婴儿”。
总之，精液过多是男科常见疾病之一，对于男性生育能力有一定影响，尤其对于生育年龄的男性来说更值得关注。
对于男性不育的诊疗也是一样，药物治疗、人工授精或试管婴儿也是医家治疗男性不育的三板斧。因为不孕不育大约40％是男方因素，40％是女方因素，还有20％因为目前医学水平，找不到明确原因，可能与男女双方都有关的。其中男性不育病因很多，但除了明显的精索静脉曲张之外，往往找不到原因，资料表明大约60～75％的找不到原因（也有的资料报道是25％，有的报道是44％）；在临床多数情况下是找不到原因的，往往是经验治疗，药物治疗、人工授精或试管婴儿就是医家治疗男性不育的三板斧。我们还是先看几个病例：
一、病例介绍
病例一：男性不育患者，38岁，精液常规一直表现为少弱精症，来我院之前已使用5年的生精药物，药费花了近10万，但仍然没有达到生育目的，因为患者用药时间太长，所以建议该患者选择辅助生育技术。
1、精寒：指下焦虚寒，命门火衰，有的患者感觉排出精液“冷如冰铁”，难于使女方怀孕。
2、气衰：泛指脏腑机能减退，或指体内富于营养的精微物质不足，此外尤其指肾气不足，肾主生殖，肾气衰影响生育。
3、痰多：与脾、肺有关，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；“脾为气血生化之源”，若痰湿蕴脾，必导致精气不足，影响生育。
4、相火盛：指肾阴亏损，虚火亢盛，又称命门火旺。由于阴虚火旺，出现火迫精泄的病变，肾为阴脏，内藏水火，生理上水火必须保持相对平衡，若肾水亏损则肾火偏亢，出现性欲太过、遗精、早泄等影响男性生育。
5、精少：在《诸病源候论-虚劳病诸侯》中称为虚劳精少，指性交时泄精少，由于先天不足，房事不节，劳心过度等致耗损精气而影响生育。
6、气郁：郁证之一，因情志郁结，肝气不舒所致，气郁可导致血瘀，造成阳痿、不射精等症而致不育。
治疗原则
正确治疗的前提是诊断明确和正确，男性不育症在治疗前，应搞清病因，以求对症下药，还应遵守以下注意事项：
