 |
梗阻2020/2/3 星期一 23:45:55 |
 |
一位男性不育患者，在精液质量检查时常常会发现有明显的异常，当精液检查发现无精子时是否就意味着一定不能生育呢？非也！这其中有一部分病人通过“对症下刀”还是很有希望成功生育的。对于临床精液检查发现的无精子症患者，一部分人还是“有精可寻”的，只是这些患者睾丸功能不好，所产精子极少以至于精液检查时无法检测到精子；而有些人则是在生殖道的某一部位发生了阻塞，这就是本文所要探讨的梗阻性无精子症一位男性不育患者，在何种情况下才会怀疑患有梗阻性无精子症呢？大体来讲，如果患者睾丸体积正常、卵泡刺激激素（FSH）正常、附睾肿胀、精液检查发现无精子，就可初步怀疑是梗阻性无精子症。当然，最终确诊还有赖于睾丸活检和其他特殊检查。如要确定具体的梗阻部位，则要通过细致的物理检查、经直肠超声检查或手术中显微镜检输精管中有无精子等。输精管造影一般不推荐常规采用，这是因为造影剂对精子是有害的，而且造影检查会损伤输精管，有造成医源性梗阻的危险。梗阻性无精子症在治疗上有哪些选择呢？这包括显微外科手术（输精管-输精管吻合、输精管-附睾吻合）、经尿道射精管切开术以及辅助生殖技术等。卵胞浆内单精子注射技术（ICSI，即将一条形态和活动正常的精子通过显微注射的方法注射到成熟的卵细胞浆内）适用于无法通过显微外科手术解决的梗阻性无精子症患者，或者患者合并其他异常情况（如输精管先天性异常、输精管缺损过长或女方存在生殖问题）时。虽然ICSI可用于所有因梗阻因素而引起的不育，而且危险性也不比人工授精大，但生育的基本原则仍以尽量让病人自然受孕为准。因此，显微外科手术对于希望自然受孕的不育夫妇来讲，扮演着极为重要的角色，应被视为一线治疗手段。但问题的关键是并非每一位泌尿男科医生都接受过显微外科的专业培训，手术者必须经过严格的训练而且经常在做这类手术，才能达到令人满意的效果。
显微外科手术的基本原则是将健康的组织进行重新吻合，其成功的要点包括术后组织保持良好的血运，吻合口不存在任何张力，而且粘膜组织要进行精确的吻合。因为输精管的管腔内径非常细小，大概只有0.5~0.8mm，这么微细的管径却要缝合6针，而且要缝上三层，其手术的难度和精确度可想而知，未经专业培训的医生很难胜任此手术。美国纽约康奈尔医学中心在不育症显微外科手术方面可说是世界首屈一指，他们所实施的输精管-输精管吻合术和输精管-附睾吻合术的再通率分别为99％和70％，而术后成功受孕率分别为70％和45％。为何再通率与受孕率之间会有如此的差距呢？这与生殖道梗阻的持续时间和体内有无抗精子抗体有关。尽管如此，显微外科手术的成功率要比形形色色的辅助生殖技术高得多，而且费用远低于辅助生殖。当梗阻位于射精管时，我们可以通过经直肠超声、输精管造影、MRI或膀胱镜检查来了解射精管梗阻的具体位置和程度。如果睾丸活检证实生精正常，在排除同时合并附睾梗阻或输精管梗阻的前提下，可以运用经尿道射精管切开术进行治疗，手术成功率达50％。当然，有些病人术后可能会发生尿液逆流入射精管、精囊或输精管，而引发附睾炎，此外也可能会引起逆行射精。
对于显微外科手术无法解决的严重梗阻性无精子症患者，医学的发展仍然会给他们带来生育的希望，当然这有赖于泌尿男科医生与妇产科医生之间的密切配合与合作，共同提高辅助生殖的成功率。一般情况下，泌尿男科医生先从睾丸或附睾获取精子，取精的方法很多，如经皮附睾抽吸取精（PESA）、显微外科附睾取精（MESA）、经皮睾丸抽吸取精（TFNA）、经皮睾丸穿刺活检取精（TNB）以及开放睾丸活检取精（TESE）等等。至于选择哪一种取精方法，这要看每位医生的经验来定了。美国康奈尔医学中心目前多采用显微外科附睾取精术，原因是通过这种方法可以尽可能多的获取精子，取精成功率高（达99％），而且还可将多余的精子先冷冻储存起来，以备不时之需。
病因及分类
（一）先天性输精管梗阻
输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的15％，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。Young's综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。
病因及分类
（一）先天性输精管梗阻
输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的15％，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。Young's综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。
病因及分类
（一）先天性输精管梗阻
输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的15％，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。Young's综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。
病因及分类
（一）先天性输精管梗阻
输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的15％，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。Young's综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。
附睾梗阻在男性不育患者中可高可达3-6％，因此其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。输精管附睾管显微重建技术经历了输精管附睾管端端吻合术、端侧吻合术、三角状三针套叠吻合、横向和纵向双针套叠输精管附睾吻合等不断改良，疗效不断提高。纵向双针套叠输精管附睾管吻合术是自1978年首次开始显微外科输精管附睾吻合以来一次重大的技术突破，目前在欧美已成为输精管附睾吻合的首选技术。与国内许多医院仍在采用的将输精管与附睾断面直接缝合的技术不同，双针套叠吻合是在显微镜下，以10-0的显微尼龙线将单根附睾管(一般直径仅0.3―0.5mm)与输精管行套叠式吻合，因此被认为是最具有挑战性的显微外科技术之一。
在试管婴儿大行其道的时代，男科医生的外科治疗在生殖领域已经变得非常重要。诸多研究显示：输精管附睾显微重建与体外受精联合胚胎移植技术(IVF)/卵胞浆内单精子注射(ICSI)方法相比具有以下优势：
1、患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产风险;
梗阻性无精子症是由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。梗阻的原因多样，在和病人解释时我常举例子说，睾丸如同生产精子的工厂，自睾丸直到射精完成所经过的“公路”就是精道，精道不通就是梗阻性无精子症。当然，如果通过一定的技术打通道路，甚至“暗度陈仓”只要精子能够排出就有自然受孕的可能。
根据“马路”梗阻部位的不同可以区分为
1、睾丸内梗阻：
梗阻性无精子症是由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。梗阻的原因多样，在和病人解释时我常举例子说，睾丸如同生产精子的工厂，自睾丸直到射精完成所经过的“公路”就是精道，精道不通就是梗阻性无精子症。当然，如果通过一定的技术打通道路，甚至“暗度陈仓”只要精子能够排出就有自然受孕的可能。
根据“马路”梗阻部位的不同可以区分为
1、睾丸内梗阻：
梗阻性无精子症是由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。梗阻的原因多样，在和病人解释时我常举例子说，睾丸如同生产精子的工厂，自睾丸直到射精完成所经过的“公路”就是精道，精道不通就是梗阻性无精子症。当然，如果通过一定的技术打通道路，甚至“暗度陈仓”只要精子能够排出就有自然受孕的可能。
根据“马路”梗阻部位的不同可以区分为
1、睾丸内梗阻：
真正意义上的输精管和附睾管的吻合于1918年由Lespinasse首次完成，非显微手术，效果很不理想。
1978年Silber首次应用显微外科手术行单根附睾管和输精管的端端吻合。
1980年Wagenknecht应用显微外科技术尝试输精管附睾管的端侧吻合。显微外科的应用，使术后复通率升至50-80％，致孕率11-56％。
