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梗阻2020/2/3 星期一 23:45:55 |
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儿童的腹股沟疝手术是造成输精管梗阻的常见医源性原因，不育症就诊男性既往有过腹股沟疝手术史者精道梗阻的发生率为26.7％，输精管远端可能在腹股沟内环或内环（56.7％），或出现缺损，可能同时继发附睾梗阻[8]。本院曾报道了腹股沟区手术后医源性输精管损伤导致的OA，直接通过原切口探查梗阻部位的两端，进行输精管吻合术[5]。腹股沟疝手术未必总是OA的病因，可能存在原发性或继发于输精管损伤后附睾梗阻。由于术前并不能确定输精管腹股沟段梗阻，是否直接探查腹股沟段有待商榷。首先通过阴囊切口探查，手术入路简单，如输精管远端通畅则不必打开腹股沟，如若梗阻，则考虑再行腹股沟管切口探查精道。损伤后的输精管断端可回缩至内环口以上，探查和吻合难度增加，需要腹腔镜协助游离输精管残端[9]。腹股沟疝手术导致的输精管损伤，不仅由于切断、钳夹或者电凝，无张力修补的补片导致的纤维化也可能造成精道梗阻，如何在腹股沟疝手术过程中保护输精管值得关注[10]。在探查中发现远端输精管口径变小，可能由于精液中生长因子或雄激素不能在局部发生作用造成。手术探查发现单纯腹股沟疝术后OA 15例，腹股沟疝术后合并附睾梗阻5例，合并CUAVD 3例。术后11例复通，5例自然怀孕。
无明确输精管因素的OA，术前往往难以通过辅助检查判断梗阻原因，本研究中12例术前无明显梗阻原因的OA，术中探查梗阻位置各异。如术中探查发现的输精管远端梗阻，可通过硬膜外导管探知梗阻部位，根据梗阻位置可改变手术切口继续探查。对于精道多处梗阻或两侧不对称的复杂性OA，根据术中探查情况采用交叉吻合可以提高再通率。一侧输精管远端梗阻伴对侧输精管近端梗阻，建议采用输精管交叉吻合（见图2），相比输精管附睾管吻合术可获得更高的再通率，3例行交叉VV吻合术患者中有1例获得自然怀孕。经过探查确认不适合再通手术的OA，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
由于国内双针缝线的限制，单针输精管附睾吻合术应用更为广泛，随着手术技巧的提高获得了相当的手术成功率[3, 12, 13]。显微VE吻合术治疗OA在国内多家单位逐步开展[12, 14, 15]，丰富了OA的治疗手段，对复杂性OA也积累了越来越多的经验。本组2例采用了交叉VE吻合，1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾尾部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管尾部吻合术（见图3），并且术后精液检查证实复通；1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾体部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管体部吻合术，并且术后精液检查未见精子。术后预后不同可能与附睾吻合部位不同有关[16]。Sabanegh[2]对10例单输精管梗阻伴对侧睾丸病变的患者采用输精管附睾交叉吻合，术后8例再通。腹股沟疝手术后梗阻性无精子症，根据术中探查情况处理采用输精管吻合术，输精管交叉吻合术、输精管附睾交叉吻合术都可以获得一定再通率[13]。无法行吻合术时，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
以下列出两种方法的优劣势：
1、经济性：就是费用方面，显微手术费用较低，一般需要1.5万左右，试管婴儿一次的费用为3~4万;
2、成功率：再通术成功率为70％，配偶的怀孕率为40％，试管婴儿的成功率为30％ 左右。
1、通俗的说就是：男性睾丸能产生精子，但精液中却看不到精子，这是由于输送精子的管道系统任何一个部位出现堵塞，都会导致睾丸内产生的精子无法通过射精排除体外。
精子输送的顺序为：
睾丸-附睾-输精管-精囊-射精管-前列腺部尿道-前尿道-体外
病因及分类
（一）先天性输精管梗阻
输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的15％，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。Young's综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。
随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术(TRUS)等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能。当精液量少于2毫升，精液无精子，pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，考虑射精管梗阻。
一、病因
射精管梗阻的原因主要有以下三个方面：
随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术(TRUS)等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能。当精液量少于2毫升，精液无精子，pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，考虑射精管梗阻。
一、病因
射精管梗阻的原因主要有以下三个方面：
附睾梗阻在男性不育患者中可高可达3-6％，因此其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。输精管附睾管显微重建技术经历了输精管附睾管端端吻合术、端侧吻合术、三角状三针套叠吻合、横向和纵向双针套叠输精管附睾吻合等不断改良，疗效不断提高。纵向双针套叠输精管附睾管吻合术是自1978年首次开始显微外科输精管附睾吻合以来一次重大的技术突破，目前在欧美已成为输精管附睾吻合的首选技术。与国内许多医院仍在采用的将输精管与附睾断面直接缝合的技术不同，双针套叠吻合是在显微镜下，以10-0的显微尼龙线将单根附睾管(一般直径仅0.3―0.5mm)与输精管行套叠式吻合，因此被认为是最具有挑战性的显微外科技术之一。
在试管婴儿大行其道的时代，男科医生的外科治疗在生殖领域已经变得非常重要。诸多研究显示：输精管附睾显微重建与体外受精联合胚胎移植技术(IVF)/卵胞浆内单精子注射(ICSI)方法相比具有以下优势：
1、患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产风险;
附睾梗阻在男性不育患者中可高可达3-6％，因此其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。输精管附睾管显微重建技术经历了输精管附睾管端端吻合术、端侧吻合术、三角状三针套叠吻合、横向和纵向双针套叠输精管附睾吻合等不断改良，疗效不断提高。纵向双针套叠输精管附睾管吻合术是自1978年首次开始显微外科输精管附睾吻合以来一次重大的技术突破，目前在欧美已成为输精管附睾吻合的首选技术。与国内许多医院仍在采用的将输精管与附睾断面直接缝合的技术不同，双针套叠吻合是在显微镜下，以10-0的显微尼龙线将单根附睾管(一般直径仅0.3―0.5mm)与输精管行套叠式吻合，因此被认为是最具有挑战性的显微外科技术之一。
在试管婴儿大行其道的时代，男科医生的外科治疗在生殖领域已经变得非常重要。诸多研究显示：输精管附睾显微重建与体外受精联合胚胎移植技术(IVF)/卵胞浆内单精子注射(ICSI)方法相比具有以下优势：
1、患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产风险;
