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剖宫产2020/2/3 星期一 23:47:15 |
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一、CSP是胎盘植入的早期病变
随着有剖宫产史育龄期妇女的人数增多，胎盘异常植入（粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘）患者数也明显上升。本文用“胎盘植入”代表上述3种胎盘异常植入。美国的数据显示：1930―1950年，胎盘植入是很罕见的，发生率为1/30 000 产次；到1950―1960 年，发生率为1/19 000 产次；到了20世纪80年代，则升至1/7 000产次；1994―2002年，发生率则上升达到1/2 500~1/2 000产次；2010年后，估计达到了1/333产次[1-3]。有学者认为，CSP的发生率上升与剖宫产率升高关系密切。
此外，对于同为剖宫产远期并发症的CSP与胎盘植入，随着剖宫产率的增加，二者的发生率均在增加，故推测胎盘植入与CSP之间也存在密切联系[4]。胎盘植入和CSP有共同的病理学基础。二者都是滋养细胞在子宫瘢痕处种植，并侵入肌层。多次剖宫产的患者中胎盘植入的风险明显升高。高分辨率超声检查显示，在CSP很早期即有绒毛滋养细胞位于子宫瘢痕憩室深处。胎盘绒毛穿过尼氏层（Nitabuch layer）的蜕膜进入子宫瘢痕内。另有研究显示，胎盘附着于子宫瘢痕处，局部的缺氧应激环境会刺激细胞滋养细胞进一步侵入肌层深部。较之子宫内膜细胞，滋养细胞对细胞外基质的亲和性更高，这一现象可以解释为何巨噬细胞更趋向暴露的无细胞成分覆盖的瘢痕组织[5]。剖宫产术后形成的子宫瘢痕憩室，对CSP的发生应该有诱发作用。这一解释与临床相符，胎盘植入的位置多发生于手术后的子宫瘢痕处；剖宫产次数越多，CSP和胎盘植入的机会越大。当然，胎盘植入的发病也有其他方面的原因，但共同的特点是滋养细胞在蜕膜缺失的子宫腔表面侵袭能力增加，刮宫、剖宫产术、人工剥离胎盘、宫腔感染及子宫手术史都可能导致局部蜕膜缺失，诱发胎盘的异常植入。
一、CSP是胎盘植入的早期病变
随着有剖宫产史育龄期妇女的人数增多，胎盘异常植入（粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘）患者数也明显上升。本文用“胎盘植入”代表上述3种胎盘异常植入。美国的数据显示：1930―1950年，胎盘植入是很罕见的，发生率为1/30 000 产次；到1950―1960 年，发生率为1/19 000 产次；到了20世纪80年代，则升至1/7 000产次；1994―2002年，发生率则上升达到1/2 500~1/2 000产次；2010年后，估计达到了1/333产次[1-3]。有学者认为，CSP的发生率上升与剖宫产率升高关系密切。
此外，对于同为剖宫产远期并发症的CSP与胎盘植入，随着剖宫产率的增加，二者的发生率均在增加，故推测胎盘植入与CSP之间也存在密切联系[4]。胎盘植入和CSP有共同的病理学基础。二者都是滋养细胞在子宫瘢痕处种植，并侵入肌层。多次剖宫产的患者中胎盘植入的风险明显升高。高分辨率超声检查显示，在CSP很早期即有绒毛滋养细胞位于子宫瘢痕憩室深处。胎盘绒毛穿过尼氏层（Nitabuch layer）的蜕膜进入子宫瘢痕内。另有研究显示，胎盘附着于子宫瘢痕处，局部的缺氧应激环境会刺激细胞滋养细胞进一步侵入肌层深部。较之子宫内膜细胞，滋养细胞对细胞外基质的亲和性更高，这一现象可以解释为何巨噬细胞更趋向暴露的无细胞成分覆盖的瘢痕组织[5]。剖宫产术后形成的子宫瘢痕憩室，对CSP的发生应该有诱发作用。这一解释与临床相符，胎盘植入的位置多发生于手术后的子宫瘢痕处；剖宫产次数越多，CSP和胎盘植入的机会越大。当然，胎盘植入的发病也有其他方面的原因，但共同的特点是滋养细胞在蜕膜缺失的子宫腔表面侵袭能力增加，刮宫、剖宫产术、人工剥离胎盘、宫腔感染及子宫手术史都可能导致局部蜕膜缺失，诱发胎盘的异常植入。
一、CSP是胎盘植入的早期病变
随着有剖宫产史育龄期妇女的人数增多，胎盘异常植入（粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘）患者数也明显上升。本文用“胎盘植入”代表上述3种胎盘异常植入。美国的数据显示：1930―1950年，胎盘植入是很罕见的，发生率为1/30 000 产次；到1950―1960 年，发生率为1/19 000 产次；到了20世纪80年代，则升至1/7 000产次；1994―2002年，发生率则上升达到1/2 500~1/2 000产次；2010年后，估计达到了1/333产次[1-3]。有学者认为，CSP的发生率上升与剖宫产率升高关系密切。
此外，对于同为剖宫产远期并发症的CSP与胎盘植入，随着剖宫产率的增加，二者的发生率均在增加，故推测胎盘植入与CSP之间也存在密切联系[4]。胎盘植入和CSP有共同的病理学基础。二者都是滋养细胞在子宫瘢痕处种植，并侵入肌层。多次剖宫产的患者中胎盘植入的风险明显升高。高分辨率超声检查显示，在CSP很早期即有绒毛滋养细胞位于子宫瘢痕憩室深处。胎盘绒毛穿过尼氏层（Nitabuch layer）的蜕膜进入子宫瘢痕内。另有研究显示，胎盘附着于子宫瘢痕处，局部的缺氧应激环境会刺激细胞滋养细胞进一步侵入肌层深部。较之子宫内膜细胞，滋养细胞对细胞外基质的亲和性更高，这一现象可以解释为何巨噬细胞更趋向暴露的无细胞成分覆盖的瘢痕组织[5]。剖宫产术后形成的子宫瘢痕憩室，对CSP的发生应该有诱发作用。这一解释与临床相符，胎盘植入的位置多发生于手术后的子宫瘢痕处；剖宫产次数越多，CSP和胎盘植入的机会越大。当然，胎盘植入的发病也有其他方面的原因，但共同的特点是滋养细胞在蜕膜缺失的子宫腔表面侵袭能力增加，刮宫、剖宫产术、人工剥离胎盘、宫腔感染及子宫手术史都可能导致局部蜕膜缺失，诱发胎盘的异常植入。
探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的可行性。
方法
对56例剖宫产术后再次妊娠要求阴道分娩的患者进行回顾分析，并随机抽取同期首次剖宫产26例进行对照，将其中剖宫产术后阴道分娩30例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩30例进行对照。
探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的可行性。
方法
对56例剖宫产术后再次妊娠要求阴道分娩的患者进行回顾分析，并随机抽取同期首次剖宫产26例进行对照，将其中剖宫产术后阴道分娩30例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩30例进行对照。
因为CSP的妊娠囊是长在子宫里的，但因为着床于瘢痕，所以不是正常位置的妊娠。多数患者在早孕期超声可以明确，此时就面临着胚胎去留的问题。目前根据胚胎生长的总体方向将妊娠的结果分为两种，一种胚胎向宫腔中生长，这种情况往往可以继续妊娠，但是存在前置胎盘，胎盘植入等中晚孕期的妊娠并发症风险。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长，侵蚀肌层，可能导致中晚孕期的子宫破裂，穿透性胎盘植入，引发大出血，危及患者生命安全，这种情况是不建议继续妊娠的。
CSP患者应该在明确诊断后尽早处理，越是早，胚胎越小，对子宫瘢痕的侵蚀越少，损伤就越小。所以早孕期是处理的黄金时期，到了中孕期往往只有手术切除，而且风险极大。我院对于CSP的患者分类治疗，通过超声情况将患者分为低危组，中危组，高危组。不同危险程度的患者采取不同的治疗手段，低危患者仅需简单的清宫手术即可，而中高危患者在子宫动脉栓塞的保驾下也可以得到安全的处置，不但保留患者的子宫，而且出血少，安全可靠。
所以有剖宫产史的妇女如果怀孕，应该在6-7周的时候行超声检查，了解妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕的关系，如果发现CSP应尽早处理，争取用性价比最高的手段，安全有效的终止妊娠。
因为CSP的妊娠囊是长在子宫里的，但因为着床于瘢痕，所以不是正常位置的妊娠。多数患者在早孕期超声可以明确，此时就面临着胚胎去留的问题。目前根据胚胎生长的总体方向将妊娠的结果分为两种，一种胚胎向宫腔中生长，这种情况往往可以继续妊娠，但是存在前置胎盘，胎盘植入等中晚孕期的妊娠并发症风险。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长，侵蚀肌层，可能导致中晚孕期的子宫破裂，穿透性胎盘植入，引发大出血，危及患者生命安全，这种情况是不建议继续妊娠的。
CSP患者应该在明确诊断后尽早处理，越是早，胚胎越小，对子宫瘢痕的侵蚀越少，损伤就越小。所以早孕期是处理的黄金时期，到了中孕期往往只有手术切除，而且风险极大。我院对于CSP的患者分类治疗，通过超声情况将患者分为低危组，中危组，高危组。不同危险程度的患者采取不同的治疗手段，低危患者仅需简单的清宫手术即可，而中高危患者在子宫动脉栓塞的保驾下也可以得到安全的处置，不但保留患者的子宫，而且出血少，安全可靠。
所以有剖宫产史的妇女如果怀孕，应该在6-7周的时候行超声检查，了解妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕的关系，如果发现CSP应尽早处理，争取用性价比最高的手段，安全有效的终止妊娠。
1、手术危险的估计
手术既是实施治疗的措施，又是发生创伤的过程。因此，手术前应对麻醉的危险性作出较充分的评估，以保证手术的安全性。
2、心理准备
