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镇痛2020/2/3 星期一 23:47:19 |
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分娩镇痛技术让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，它不仅能减少分娩时的疼痛，还减少产妇的恐惧和产后疲倦，使产妇有足够的体力完成分娩。
无痛分娩好处很多
（1）安全无痛分娩采用硬膜外麻醉，医生在分娩妈妈的腰背部硬膜外腔放置药管，所用麻药浓度大约相当于剖宫产的1/5，安全可靠，毒副作用小。即使万一遇到产程受阻需要急诊手术，背后的药管推药也完全可以满足剖腹产手术的麻醉需要。
分娩镇痛技术让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，它不仅能减少分娩时的疼痛，还减少产妇的恐惧和产后疲倦，使产妇有足够的体力完成分娩。
无痛分娩好处很多
（1）安全无痛分娩采用硬膜外麻醉，医生在分娩妈妈的腰背部硬膜外腔放置药管，所用麻药浓度大约相当于剖宫产的1/5，安全可靠，毒副作用小。即使万一遇到产程受阻需要急诊手术，背后的药管推药也完全可以满足剖腹产手术的麻醉需要。
一个半世纪以来，人们一直在寻找能够使产妇在清醒、无痛苦状态中分娩的方法，有许多因素影响在产妇分娩过程中所体验的疼痛程度：产妇的心理准备、分娩过程的情感支持、产妇对分娩的经验、胎位的异常及缩宫素的应用等。分娩和剧烈疼痛是相伴的，往往超出预料，在美国McMill疼痛调查问卷中有报道：分娩痛是妇女能体验到最剧烈的疼痛，而且典型的比牙痛、背痛以及深度裂伤所致疼痛更糟糕。一项调查报告显示在产妇分娩第一产程里60％初产妇将宫缩痛描述为“承受不住，无法忍受的，极度剧烈痛苦的”。而早在18世纪英国维多利亚女王就成功应用笑气行无痛分娩，西方国家的无痛分娩已经相当普及，美国产妇选择无痛分娩占85％，英国高达90％，而我国实行无痛分娩的不到1％。随着生活水平的提高，中国计划生育政策的实施，妇女大多只生育一个孩子，她们不愿遭受分娩之痛，不能承受产程中转剖宫产的打击，不能接受漫长的分娩过程中胎儿可能出现的缺氧及损伤等情况，而坚决地选择剖宫产分娩。实际上目前我们让产妇享受无痛分娩在技术上已不成问题，需要的是大力的推广。分娩镇痛的开展解决了疼痛问题，为产妇增加勇气、增强信心，提高阴道分娩率，在分娩时正确的实施镇痛，有助于提高围产期的质量和产妇的身心健康。目前媒体及网上一些关于无痛分娩的介绍片面而缺乏科学性，我们复旦大学附属妇产科医院麻醉科长期开展无痛分娩技术，现对无痛分娩的一些常见知识和问题介绍如下。
1、无痛分娩真的不痛吗?
疼痛是个人主观感受，因人而异，我们医院开展分娩镇痛使用的药物是罗哌卡因和舒芬太尼，罗哌卡因具有良好的“分离麻醉作用”，就是只阻滞你的痛觉，而不影响肌力，你可以正常运动;舒芬太尼是目前镇痛作用最强、副作用最小的药物，目前的技术可以做到减轻或是完全不痛的分娩，这完全决定于产妇的要求与反应，我们建议保留轻微的子宫收缩感觉是最好的无痛分娩方法。根据统计，有85％的母亲做完无痛分娩后完全不痛，12％的母亲有适当程度的缓解。
无痛分娩是现代文明产科的标志。分娩疼痛是人类历史上的客观事实，具备生理及心理学基础。人类一直在追求怎样才能让产妇安全、无痛苦地度过分娩过程。分娩镇痛已经历一个多世纪的研究，医生有责任提供此项服务。分娩是繁衍后代的过程，无痛分娩是每一位产妇和胎儿的权利。产妇有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿也有权在此过程中受到保护与善待。无痛分娩不同程度地提高了分娩期母儿的安全。分娩镇痛可缩短产程，减少剖宫产率及产后出血率，改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息。
实行无痛分娩是以维护母亲与胎儿安全为最高原则的。硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响。低血压是影响胎盘血流的主要因素。但在药物浓度降低至一定程度( 即常规浓度 ) 时，影响并不明显。
无痛分娩的药物浓度远低于一般手术如剖腹产的麻醉剂量，当产妇选择剖宫产时很少会问医生麻醉药物对胎儿的影响。实行无痛分娩是以维护母亲和胎儿安全为最高原则，药物经由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿并无不良影响，更不会影响婴儿的大脑健康。
一、分娩疼痛的产生机制及特点：
分娩疼痛机制：分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈疼痛,与其他疼痛不同,分娩疼痛与病理无关。从生理上来讲,分娩疼痛来源于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时的子宫及产道组织损伤,刺激其中的神经末梢产生电冲动沿腰、骶从神经传递至脊髓,再上传至大脑痛觉中枢,从而使产妇有剧烈疼痛的感受。
分娩疼痛特点：第一产程为从规律性宫缩开始至宫口全开,疼痛的主要特点为疼痛范围弥散不定,产妇对疼痛的部位和性质诉说不清;第二产程为从宫颈口开全至胎儿娩出，疼痛主要来自于下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵连和撕裂,疼痛特点为尖锐剧烈,疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部。
1、全身用药
孕妇可以通过口服、静脉注射镇静镇痛药物的方法对疼痛进行缓解，也有助于缓解孕妇紧张、不安的情绪，可以有效减轻人流带来的不良反应；
2、局部麻醉
（1）非自然分娩对母婴的危害
剖宫产问题不仅是医学问题，更是社会问题，是关乎两代人的大问题。中国预防医学会妇女保健学会主任委员黄醒华教授在中国妇女报举办的“分娩方式与妇幼健康”研讨会上指出：剖宫产率升高以及导致的后果，已经引起人们的重视。国际上有人做过跟踪调查，剖宫产后月经不调和宫外孕的发生率、慢性盆腔炎的发生率和贫血的发生率都比阴道分娩多。有一种说法，剖宫产的孩子都聪明，果真如此吗？从智商上讲，与阴道分娩的孩子没有差别，但差在情商上。社会适应是健康非常重要的因素，社会适应差的孩子长大后，尽管身体上没什么问题，但也很难在激烈的社会竞争中找到自己合适的位置。同时，剖宫产的孩子还会出现一些神经方面的问题，如患多动症、感觉统合失调症，比阴道分娩出生的孩子要多，这些孩子在语言与动手的能力方面不平衡发育也多。孩子在阴道分娩的过程中也是神经系统协调发展的过程，他也要进行应激调节，在子宫收缩时，产妇腹腔内的血流会减少，如何度过这几十秒的困难时期，如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害，胎儿的很多神经不得不起着调节作用，如把血液重新分配，保证心脏、大脑、肾上腺的功能是完好的，即使十几个小时也能承受。孩子在产道中时皮肤感觉、压迫感觉、运动感觉、温度的感觉，都会对他的神经系统产生良好的刺激，这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。
（2）分娩镇痛可降低手术产率
（1）非自然分娩对母婴的危害
剖宫产问题不仅是医学问题，更是社会问题，是关乎两代人的大问题。中国预防医学会妇女保健学会主任委员黄醒华教授在中国妇女报举办的“分娩方式与妇幼健康”研讨会上指出：剖宫产率升高以及导致的后果，已经引起人们的重视。国际上有人做过跟踪调查，剖宫产后月经不调和宫外孕的发生率、慢性盆腔炎的发生率和贫血的发生率都比阴道分娩多。有一种说法，剖宫产的孩子都聪明，果真如此吗？从智商上讲，与阴道分娩的孩子没有差别，但差在情商上。社会适应是健康非常重要的因素，社会适应差的孩子长大后，尽管身体上没什么问题，但也很难在激烈的社会竞争中找到自己合适的位置。同时，剖宫产的孩子还会出现一些神经方面的问题，如患多动症、感觉统合失调症，比阴道分娩出生的孩子要多，这些孩子在语言与动手的能力方面不平衡发育也多。孩子在阴道分娩的过程中也是神经系统协调发展的过程，他也要进行应激调节，在子宫收缩时，产妇腹腔内的血流会减少，如何度过这几十秒的困难时期，如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害，胎儿的很多神经不得不起着调节作用，如把血液重新分配，保证心脏、大脑、肾上腺的功能是完好的，即使十几个小时也能承受。孩子在产道中时皮肤感觉、压迫感觉、运动感觉、温度的感觉，都会对他的神经系统产生良好的刺激，这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。
（2）分娩镇痛可降低手术产率
Boselli等认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量明显增加，但却没有进一步改善镇痛效果和产妇的满意度，反而可能延长产程。更多的研究认为联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用的药物、剂量等存在差别有关。Debon等认为硬膜外镇痛的持续时间具有一定的昼夜节律，相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间，因此提示我们在研究不同方法、不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点，使研究的各组在这一方面具有可比性。前述结果的不一致也许与此也有一定的关系。
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等采用了计算机整合PCEA（CI―PCEA）的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。当产妇在前1 h有过一次PCEA按压，则背景输注速率由0变成5 mL／h；有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10 mL／h或15 mL／h；如果前1 h没有按压，则背景输注速率减去5 mL／h。作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量，但却提高了产妇的满意度。Wong等认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12 mL／h（0.062 5％布比卡因+2 ug／mL芬太尼）改为每30 min单次注射6 mL，称为程序化的间断硬膜外给药（PIEB）。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125％布比卡因进行援救（rescue boluse）。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的援救次数更少，总的药物消耗量更小，病人满意度更高。
腰麻一硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）传统的硬膜外镇痛存在一些不足，比如起效较慢，镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，增加了催产素用量及器械助产率。为了减少这些不利影响，CSEA技术应用到了分娩镇痛中来。与单纯硬膜外镇痛相比，CSEA镇痛起效更快、产妇的满意度更高，而维持镇痛的药物用量大大减少，但是瘙痒的发生率可能较高，至于母亲的运动能力、器械产及剖宫产率、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）发生率以及对新生儿的影响两者均没有明显差异Do]。
Boselli等认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量明显增加，但却没有进一步改善镇痛效果和产妇的满意度，反而可能延长产程。更多的研究认为联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用的药物、剂量等存在差别有关。Debon等认为硬膜外镇痛的持续时间具有一定的昼夜节律，相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间，因此提示我们在研究不同方法、不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点，使研究的各组在这一方面具有可比性。前述结果的不一致也许与此也有一定的关系。
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等采用了计算机整合PCEA（CI―PCEA）的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。当产妇在前1 h有过一次PCEA按压，则背景输注速率由0变成5 mL／h；有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10 mL／h或15 mL／h；如果前1 h没有按压，则背景输注速率减去5 mL／h。作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量，但却提高了产妇的满意度。Wong等认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12 mL／h（0.062 5％布比卡因+2 ug／mL芬太尼）改为每30 min单次注射6 mL，称为程序化的间断硬膜外给药（PIEB）。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125％布比卡因进行援救（rescue boluse）。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的援救次数更少，总的药物消耗量更小，病人满意度更高。
腰麻一硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）传统的硬膜外镇痛存在一些不足，比如起效较慢，镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，增加了催产素用量及器械助产率。为了减少这些不利影响，CSEA技术应用到了分娩镇痛中来。与单纯硬膜外镇痛相比，CSEA镇痛起效更快、产妇的满意度更高，而维持镇痛的药物用量大大减少，但是瘙痒的发生率可能较高，至于母亲的运动能力、器械产及剖宫产率、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）发生率以及对新生儿的影响两者均没有明显差异Do]。
