1、病例资料
患者孙某，女，27岁，因婚后未避孕未孕4年， 于2010年7月22日初诊。平素月经规律，5-6/28-30天，量中等，无血块，偶有痛经，诉在当地医院监测自然周期卵泡发育及排卵正常。丈夫在当地医院多次查精液常规提示弱精症。既往体健，无肝炎、结核、阑尾炎等病史，无盆腔炎发作史，多次行输卵管通液提示输卵管通而不畅。 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双附件未见异常。查性激素五项均在正常值范围。诊断：原发性不孕症、男方弱精症。
于2010年7月29日经后4天行子宫输卵管碘油造影术(HSG)，提示：子宫腔狭小，形态不规则，双输卵管未显影，宫腔压力大致造影剂进入盆腔淋巴管 。HSG诊断为宫腔粘连?畸形?双输卵管不通。当日到当地结核病防治所行结核菌素实验示阴性。8月24日行宫腔镜检查发现宫腔形态失常，子宫前后左右各侧壁及双输卵管开口周围均见大小不等多发性息肉，双输卵管开口可见，宫颈管左侧壁可见息肉样增生。
收住院， 8月27日在全麻下行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+腹腔镜下盆腔粘连松解、双输卵管美兰通液术。术中见子宫内膜多发性息肉;子宫前壁峡部浆膜与前腹膜粘连，双输卵管粘连于盆腔侧壁腹膜，行粘连分解术，分解粘连后行美兰通液提示双输卵管通畅。术后恢复月经第一个月监测卵泡发育正常，指导同房未孕，阴道B超提示宫腔内强回声，考虑息肉残留，于10月7日经后3天再次行宫腔镜检查见：宫腔形态正常，宫腔后壁、右侧壁底部见两个息肉，宫颈管正常，给予诊刮术。11月经后再次宫腔镜检查无息肉。
患者双方同来就诊，丈夫来诊前在当地医院查精液为弱精症，在本院7月22日精液常规：量3.5ml，PH值7.4，液化时间30分钟，密度39.685×106/ml，精子活率31.081％，A级6.306％，B级7.658％，畸形率68％。10月6日精液常规手工计数法：量4.0ml，PH值7.0，液化时间30分钟，密度15.1×106/ml，精子活率21％，A级4％，B级10.5％，畸形率84％均提示弱精症。要求行宫腔内人工授精(IUI)，双方完善辅助检查排除IUI禁忌症后，签署人工授精知情同意书。行自然周期卵泡监测，卵泡发育至32.5px即排。
故于12月16日予克罗米芬50mg qd×5天(月经第3-7天)，HMG 75u im qod×2次(月经第8、10天)促卵泡发育，于月经第12天，右卵巢卵泡：57.49999999999999px1个、45px1个，左卵巢卵泡40px1个，当日予HCG10000IU im ，于月经第13天行IUI，以梯度离心法处理精液，处理后a+b级精子数12.6×106个，行宫腔内注入，术中无出血，精液无外溢，术后次日阴道B超提示三个大卵泡均破裂。
术后予地屈孕酮10mg q8h×15天支持黄体。排卵后18天2011年1月14日查血HCG 271.95mIU/ml，继续予黄体酮 40mg im qd、地屈孕酮10mg bid，戊酸雌二醇2mg qd以补充雌孕激素。 2011年1月17日再次复查血HCG 740.65mIU/ml，E2 1876pmol/ml，P 139.90nmol/ml，继续以前治疗维持3周，停经53天时行阴道B超：宫内见妊娠囊大小4.2×67.5px，胎儿顶臀长30px，可见胎心搏动。停用黄体酮及戊酸雌二醇，继续地屈孕酮支持黄体。于停经73天时行阴道B超:宫内见存活胎儿，双顶径40px，顶臀长：102.49999999999999px，胎心搏动好。停用保胎药物，嘱1月后产科定期产前检查。
2、讨论
由于婚育年龄的后延，环境污染、性传播疾病、盆腔炎性疾病的不断增加，近年来不孕症呈逐年上升趋势。其病因复杂，最新数据表明[2]与不孕症相关的主要病因调查结果为：输卵管和盆腔疾病41.4％、男性因素(包括无精，少、弱、死、畸精症及性功能障碍)36.4％、排卵异常12.2％。本文中患者原发不孕4年，经检查双方均存在引起不孕的原因。女方HSG显示宫腔形态失常，宫腔狭小，双输卵管近端梗阻，疑为宫腔粘连，因原发不孕、行结核菌素试验排除了结核所致，无急性盆腔感染史，考虑与反复多次行输卵管通液、宫腔操作导致亚临床感染。
行宫腔镜检查发现宫腔形态失常，宫腔被子宫内膜多发性息肉占据，可以解释HSG时宫腔狭小及不规则，遂行宫腔镜下电切术+腹腔镜检查术，术中发现盆腔粘连，给予分离，美兰通液提示双输卵管已通畅，推测输卵管未显影为息肉遮挡输卵管开口所致。因宫腔内息肉多发，一次未能彻底切除，术后复查B超仍提示宫腔内强回声，于是再次宫腔镜检查，仍有少量息肉，给予诊刮。
子宫内膜息肉是子宫内膜受雌激素持续作用发生局灶性增生的良性病变[3，4]，张旭宾等报道502例不孕症宫腔镜检查中输卵管阻塞因素占到了167例(33.27％)，另外子宫内膜炎(24.90％)、子宫内膜息肉(10.76％)、子宫腔粘连(5.18％)、宫颈管肿物(3.98％)和先天性子宫发育异常(3.19％)也是常见原因。宫腔镜检查发现原发性不孕症中内膜息肉、宫颈管肿物比例明显高于继发性不孕组[5];因而对于不孕时间较长的原发性不孕症患者，应及时行宫腔镜检查，排除宫内病变造成的不孕，宫腔镜只能直视子宫内膜表面，不能了解输卵管状况，仍然不能完全取代HSG检查，两者相辅相成更趋准确和完善。
对于某些子宫发育异常形态，或存在盆腔因素者，单纯依靠宫腔镜检查尚不能明确诊断，必要时需与腹腔镜联合检查进一步明确诊断及治疗，本例患者HSG提示宫腔明显异常，因同时存在输卵管阻塞，及时行宫腹腔镜检查及治疗，为进一步治疗成功奠定了基础。因丈夫弱精症，具备人工授精适应症。适时行宫腔内人工授精(IUI)缩短了治疗时间，节约医疗费用。自然周期小卵泡排卵故采用克罗米芬+尿促性素促进卵泡发育成熟后行IUI，排卵后支持黄体而后成功受孕。综上所述，不孕症治疗中双方同时系统检查，按照诊疗路径[6]进行，会事半功倍。
